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讓醫院回歸非營利本質吧！
—談如何終止總額亂象

張苙雲/醫改會董事長

「醫院隱瞞疫情，SARS全台蔓延！」、「省成本，外來看護成防疫死角，感控破大洞！」、「逃避收容責任，SARS病患成人球！」…，這些似曾相識的場景，一年前曾造成全國緊張與騷動，揭起一連串「後SARS時代醫療改革」的討論。時隔一年，醫改績效尚未呈現，報章標題已變成了「醫院自主管理，急、重症患者成人球」、「門診設限無配套，病患跳腳」、「藥價溜滑梯，醫院頻頻換藥」…。層出不窮的亂象令人不禁要問：我們的醫療體系到底出了什麼問題？為什麼突發疫情和總額制度都「讓病患成了醫院間互踢的肉身皮球」呢？

針對上述問題，台灣醫療改革基金會認為，本來應該屬於非營利事業的醫療產業長期被錯誤的私有化與營利化，造成「醫療利潤判斷」取代「醫療專業判斷」，這才是亂象叢生的根源。以不該發生的SARS全台擴散災情來說，就是因為醫院省錢外包文化導致感染控制門戶大開，加上顧慮業績隱瞞疫情，才會讓災難一發不可收拾。

既然如此，健保局推動的總額支付制度，不正能夠導正醫院業績衝量的弊端嗎？可惜的是，「上有政策，下有對策」。在醫院利潤導向的思維下，因應總額制度的最好作法，就是把耗費較多醫療成本的病人往外推，每月收些好賺的病人做足配額後就可以高掛「休診」牌，這樣下來也許還可以裁掉一些「多餘的醫事人力」；如果再開個門前診所、門前藥局，進行「產業上、下游垂直整合」就更好了。這樣一來，「醫院總額」、「基層總額」、「藥價差」、「額外的藥事服務費」加上「節省的人事費支出」，敢鑽營的醫院豈不高唱「健保讓我賺到飽，台灣真是好寶島」？只是「接收被丟出來病患的醫院」、「零底薪兼超時工作的醫事人員」、「無辜倒楣的民眾」，不知道該找誰喊冤叫屈呢？

從SARS災情、總額亂象甚至是更早的「打錯針、吃錯藥」事件，政府、醫界和社會一直都沒有看清楚營利醫院「壓縮成本獲取最大利潤」的經營邏輯，必定導致醫療「考量病人最佳利益」的本質遭到嚴重扭曲。政府端出的各種改革措施根本沒有對症下藥，以致於在醫院各類因應策略下出現許多荒謬現象。從過去總額制度對重症患者的點數保障，導致台灣重症患者數量快速成長之不合理情形可見一斑。更令醫改會遺憾的是，醫療法中有關「醫院財務公開」的修法條文，在不公開的政黨協商過程中「人間蒸發」；反而讓允許盈餘私有化的社團法人醫療機構相關條文通過三讀。在醫療院所財務資訊刻意不透明的環境下，我們實在無法理解醫院所謂的「經營困難」是什麼意思？和其他產業相比，又有什麼差異和意義？

醫改會並不否定總額支付制度，只是在高度私有化、市場化的醫療生態下，我國現階段的醫療產業，仍然是一個讓人無法信任的系統。施行於醫療產業自律程度較高國家的總額支付制度，實難適用於「醫療專業失聲」、「醫政管理無力」的台灣醫療體系。在此條件下若讓醫院自主管理，弱勢病人會率先成為制度下的犧牲品，醫事人員則成為下一階段的受害者，等到問題如雪球般越滾越大時，整個社會都要付出慘痛的成本，收拾殘局的政府到頭來也將成為自身制度下的受害人。

醫改會在此沈重呼籲政府，不要輕易放棄為全民醫療權益把關的責任。尤其不應一再以制度實施之過渡時期為藉口，忽視問題的嚴重性。有擔當的執政當局應透過衛政和健保制度的賞罰並用，加上各醫療院所財務與品質資訊的釋出，逐步引導醫療產業回歸非營利本質。否則就算端出再多的改革方案，也擋不住醫療資本家追求利潤的強大本能，而沒有消費自主權的病人在健保局和醫療院所的財務衝突中，也將永遠無法擺脫成為祭品的宿命。

醫界又起「驛動的心」

受到健保自主管理及醫院卓越計畫的限制，不少高門診量的醫師變得「裏外不是人」，既被醫院「緊迫盯人」，又被同事「另眼相看」，患者掛不到號的請託更是不斷，也有醫師應患者要求出去自行開業，就在多重壓力之下，醫界又興起一股「驛動的心」，中部地區就有一家大醫院的內科一口氣陸續走掉十餘人，而台南奇美醫院近月來也有兩名皮膚科醫師離職，自行開業，目前只剩下1名醫師服務。

健保局利用醫院自主管理或卓越計畫，壓低醫療費用上漲幅度， ，對許多醫院醫師來說，很多醫院都大喊吃不消，限制門診量無異變相減薪，過去看多賺多的好日子不再，超過醫院所訂額度還要被倒扣，尤其是以門診為主的科別，即使門診量不高，有的醫院則依浮動點值幫醫師「算」薪水，磨刀霍霍準備向醫師薪水開刀，這樣砍，薪水大幅滑落已是不可挽回的事實，平均減個二、三成的收入不離譜。

另一個因素是，醫院內各科又以「小自主」自我管理，一方面受到科內額度的擠壓，造成同仁間許多心結，至於科與科之間的額度保衛戰，更是錙銖必較，使得醫療環境的複雜度提高，讓許多醫師不得不重新調整生涯規畫，有辦法就出走，自立門戶去。

例如，最近中部地區某家大醫院內科一口氣走了十餘人，有人為轉換跑道教書而再去進修，也有醫師應患者要求開業去，找尋自己一片天。

其中以內兒科、皮膚科及耳鼻喉科開業較為容易，外科系則是整形外科開業條件好，因此，最近醫界正颳起一陣開業風。

成大醫院皮膚外科主任趙曉秋表示，在基本的收入確保下，教職是吸引人的地方；但在一些以論量計酬的醫院，皮膚科醫師的收入確實減少許多。

台南市診所協會理事長、同時也是皮膚科醫學會理事的王正坤指出，台南市的開業醫師與服務醫師比例大約已到3：2，當地新增自行開業醫師一下子有十多人，確是占了多數。

值得注意的是，健保讓皮膚科醫師不利於在醫院生存，轉向自行開業，卻也造成專科醫師訓練醫院的減少，像奇美醫院原本有三位醫師可以訓練一名住院醫師，現在就無法作為訓練醫院，而成大醫院即使有5位，一年卻也只能訓練一名住院醫師，而且還是雲嘉南地區的唯一一人。

醫院自主管理 五鬼搬運
招術大觀

【記者詹建富、楊惠君、吳佩蓉、胡恩蕙、張耀懋／專題報導】

總額預算、自主管理、門急診比例設限…。在健保財務如脫疆馬不斷往上衝後，中央健保局不斷推出新的財務管控手段，不過「上有政策、下有對策」，醫院各種因應方案或花招也紛紛出籠，有的醫院從內部管控著手，要求醫師停診、減診、限號，有的醫院則大玩「乾坤大挪移」，讓輕症病患住院，把門診業績轉到住院的帳下。

取消門診或限號

由於醫院自主管理的指標之一，即是規定各醫院門、住診比例應壓縮到45:55，這對一向人滿為患的大醫院「殺傷力」不小。長庚醫院一名醫師透露，近一兩周開始對週末、夜間診次及延診嚴重的醫師開始限診，導致許多病人抱怨掛不到號；但院方強調僅是將延診太多的醫師予以限制，並將這些醫師的診次移至新開的長庚桃園分院。

長庚醫院副院長翁文能表示，林口長庚醫院每日平均有一萬人次的患者，自桃園分院開張以來，目前每日平均800~1000人次，院方計畫將林口院區的二成患者轉移至桃園分院。但熟知內情者都知道，轉移過去的，多是腸胃科、新陳代謝科、復健科、神經內科等給付高、檢查多的慢性病科，以及患者太多的名醫，病患多半不得不接受。

廣設門前分院或診所

中部某醫學中心日前也頒佈了一份「行政備忘錄」，公布取消夜診保障薪資或補休、夜診，而夜診人數不及25人就要關診、取消下班後非急診手術及檢查加成、取消醫師替病患轉介第2科診察費等等，7月起更全部停止特約醫師門診；除此之外，還頂下多家許多營運不善的地區醫院，當做「衛星醫院」，規定醫師多多把病人轉到衛星醫院去，以便分散門診的總量管制。

該院醫師透露，醫院玩兩手政策，頂下衛星醫院，一來可以疏散總院的門診人數，一方面先把衛星醫院的業績養大，明年再加入自主管理，餅做大了，要到的小總額也變多了，可以賺兩手。

不過，多數醫學中心不敢有大動作，一方面擔心把名聲搞壞、一方面也擔心病人趕跑了，就再也不回頭。包括台大、台北榮總、台北馬偕都以院內各科自主管理的方式，讓各科主任自行管理，這些醫院的院長都認為: 「重點不在縮門診量、而在縮減門診費用。」

藥品減量

請紅牌醫師喝咖啡

台大醫院院長李源德說，台大過去門診每張處方箋費用在1千多元，他預計每張減少50元到90元，就可以達到自主管理的上限。馬偕院長黃俊雄也說，醫師最愛面子，公布每人日藥費、住院天數等，讓各科主任去「道德勸說」異常高的醫師，效果可能比限診、限號還好。台北榮總也仔細精算出每個醫師的業績「額度」，本月之前採柔性勸導，下個月之後若超過額度，次月則予以縮減額度。

這些醫院雖然都沒有停診的計畫，醫師績效獎金也還不會縮水，但院方每周公布「報表」，「業績」太好的醫師，不僅長官會「請喝咖啡」、同科的同事擔心打壞行情，也會投以關切的眼光，一些專看癌症、罕見疾病，藥費特別高的醫師，心情格外複雜。

門診改住院

此外，為了達到45:55的門、住診比率，醫院也大玩五鬼搬運的招術，過去只要門診處置的手術或檢驗，現在轉到住院檢查，但住院天數太長、病房周轉率低，又不敷成本；因此，現在檢驗科最忙碌，配合短期住院病患，幾乎24小時都得隨時「接客」。

不過，儘管有醫院以關診、限號以免門診業績衝過頭，但也有醫院「逆向操作」，臺北振興醫院還加開門診，半年來每周診次已增加30診。該院副院長符振中指出，院方曾考量減少診次恐使病患流失、限號又對上門求醫的病人不公平，因此決定作將門診全部開滿。但位居第一線醫師看診的醫師則擔心「做白工」，對於多看診是否能增加收入？醫師也沒有把握。



技倆非空穴來風 健保資料証實效應浮現

【記者詹建富、楊惠君、吳佩蓉、胡恩蕙、張耀懋／專題報導】

健保實施總額預算讓醫界自主管理後，各醫院基於成本及收入考量，紛紛採取各項「開源」與「節流」措施來因應新制所帶來的衝擊，健保局各分局分析發現，已有部分醫院把門診手術改為一日住院、二日住院，以分散門診量的總額管制；另外，也有醫院動輒以急診已滿、缺乏設備及專科醫師，把上門的病患轉出去。

本報日前報導，健保因為實施醫院自主管理，使得急重症病患成人球，主要是加入自主管理的醫院，由於門、住診總量管制，部分醫院為避免「業績」衝過頭，改採減量措施，對於「高成本低利潤」的患者則往外推，此一弊端正逐漸浮現。由健保局各地分局所進行的資料分析，也印證它並非空穴來風。

根據健保局針對今年第一季各醫院申報資料，可以發現，加入自主管理方案的醫院，其醫療費用成長率均較非自主管理的醫院為低，以台中分局為例，與去年同期相比，辦理自主管理醫院的門、住診的成長率分別是9.5%和10.9%，而非自主管理醫院在門、住診費用的成長達14.9%和19%，在在證明健保在祭出自主管理後的支出控管已奏效。

不過，從人性的觀點來看，各醫院為了符合健保局的要求，顯然「上有政策，下有對策」，例如為了達到門、住診費用45:55的架構比例，有的醫院私下改變診療模式，把原本可在門診手術解決的，改要求病患住院開刀，健保局南區分局發現，該轄區部分醫院近幾個月來，1至3日內住院手術申請案件明顯增加，其中尤以腹股溝疝氣手術的改變最明顯，約比上一季少了5個百分點。

同樣的，由於醫院總額的藥費給付仍維持在一點一元，醫界為增加收入，不是把低藥價差的藥品改成高價差的藥品，就是要求醫師多為病患開藥，根據健保局統計，今年第一季門住診藥費支出成長了13.6%。藥界人士指出，由於開處方是一門「藝術」，只要沒有配伍禁忌的處方，健保局要核刪也要先找出一大堆問題，這也是醫院在總額之後「夾縫中求生存」的方法。

值得注意的是，急重症病患是否成為人球，其實是更要觀察的地方。健保局高屏分局就發現，今年第一季區域級以上醫院門診急重症病患的成長率，高於平常就醫人次的成長率；另外，該局也調查發現，以「無力救治、缺乏病床、沒有設備及缺乏專科醫師」等理由，要求病患轉院的情況越來越常見。

所幸，針對部分醫院為了符合自主管理的目標，竟「取巧」而私設許多就醫障礙，健保局強調，該局在與醫院簽定自主管理方案時，均訂有醫療品質監控指標，包括門診急重症病患占率、門診就醫人次及有無病患申訴等，例如中部某醫學中心嚴格限號，甚至在電腦程式中即設定不能加號等，該局已去電下最後通牒，終獲允諾全面取消電腦限號，對於有損病患權益而查獲屬實者，可作為中止合約或將來是否續約的考量。